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2009
09-24
(转)高血压治疗的回顾与展望
分类: 杂记 | 查看: 2953 | 评论(0)

文章来源:福建医科大学附属第一医院心内科  林金秀

http://www.cardioupdate.com.cn/doc/?id=203.html

     2007年最新颁布的欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)高血压防治指南总结了高血压临床和药物研究的最新进展,并对高血压治疗策略、血压目标值及药物选择等进行了更新。该指南高度总结了100多年来高血压治疗的辉煌成就,同时也提出了许多新的问题和挑战。本文参照该指南,对高血压治疗取得的成绩进行回顾,并提出一些展望,以飨读者。    

    危险因子 → 亚临床病变 → 靶器官损害 → 临床病变   

     年龄 血管内皮功能↓ 左室肥厚 脑卒中

     高血压 脉搏波速度↑踝臂指数↓ 颈动脉内膜-中层厚度↑ 冠心病

     糖尿病 大动脉和小动脉弹性指数↓ 颈动脉斑块 心梗、心衰

     血脂异常 脉压↑ 蛋白尿 糖尿病肾病

     肥胖 左心室松弛延缓 血清肌酐轻度↑ 肾功能不全

     缺乏运动 微量白蛋白尿 视网膜出血,渗出

     吸烟 视网膜病变 周围血管闭塞

     上游 中上游 中下游 下游    

高血压治疗的辉煌成绩

1. 高血压从不应治疗到积极治疗
     19世纪50年代以前,人们认为高血压是机体的代偿反应,是器官老化的必然结果,血压升高有助于脏器的血液灌注,不应进行积极降压治疗。此观点曾困惑了临床工作者数十年。从19世纪50年代开始,一系列临床试验结果不仅使抗高血压治疗得到重视,且使治疗的起始血压从200/120 mmHg发展至收缩期高血压亦需治疗。1990年以来,许多流行病学资料及大规模临床干预试验结果显示,血压从115/75 mmHg开始,每升高20/10 mmHg,心血管病危险增加1倍;收缩压(SBP)每降低10~12 mmHg和(或)舒张压(DBP)每降低5~6 mmHg,脑卒中风险降低38%,冠心病风险降低16%,总的主要心血管事件减少20%。降压治疗可有效降低高血压患者心、脑、肾等重要脏器损害及死亡危险。老年人接受降压治疗可降低脑卒中危险。多项循证医学证据奠定了积极控制血压的基础。

2. 降压治疗得益于血压下降本身
     ESC/ESH高血压防治指南明确指出,高血压患者获益多少与血压降低程度密切相关,并强调降压是治疗的关键。降压与降压外作用对心血管转归的影响为9:1,降压外作用被降压的益处所掩盖。

3. 个体化选择降压药
     降压是硬道理,五大类降压药(CCB:钙离子抗剂; ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;β-B:β受体阻滞剂;D:利尿剂),单药或联合治疗适用于抗高血压的初始和维持治疗。然而该指南也提出,仍有证据表明,有些药物更适合作为初始治疗或联合治疗的一部分。降压治疗试验荟萃分析显示,若血压下降程度相似,不同降压治疗时主要心血管事件无显著差异,但就预防冠心病而言,β-B和ACEI似乎优于CCB和D,而对脑卒中的预防作用,CCB>D>ACEI。不同类型降压药对不同脏器保护作用不同,即使同一类型降压药,因药物结构、药物半衰期及对血管亲和力不同,对同一脏器的影响也不完全一致。2005年《欧洲慢性心力衰竭诊疗指南》强调,合并高血压的慢性心力衰竭患者应避免使用CCB,尤其是非二氢吡啶类CCB。对应用D、β-B、ACEI或ARB降压疗效不佳者,如果必须使用CCB,推荐使用有循证医学证据的非洛地平缓释片及氨氯地平。而CCB作为唯一没有绝对禁忌证及推荐配伍最多的降压药物,在高血压治疗中的应用上升到了一个新的高度,从而确立了其在心血管疾病防治中的重要地位。FEVER研究显示,对接受了小剂量双氢氯噻嗪(12.5 mg/d)的中国高血压患者,加用非洛地平(5 mg/d)可进一步降低SBP/DBP(4/2 mmHg),并且明显减少脑卒中(-27%)、心血管事件(-27%)、心脏病事件(-34%)及降低全因死亡(-31%)和心血管死亡(-17%)危险。该研究表明,对我国高血压高危患者而言,微小的血压降幅也可减少心血管终点事件。

4. 优化联合治疗方案
     单药治疗只能使少于一半的高血压患者血压达标,约2/3高血压患者需联合治疗。如何优化治疗方案?五大类降压药可分两大阵营,一个为抑制交感神经及RAS系统的ACEI、ARB和β-B;另一个为血管扩张剂和利尿剂,即CCB和D。两个阵营之间的联合均为合理方案,如CCB+ACEI/ARB、CCB+β-B、ACEI/ARB+D。β-B +D不宜用于代谢综合征(MS)或合并糖代谢异常的高血压患者,对心率较快(>75次/分)的MS 或糖尿病(DM)患者,推荐使用高选择性β-B。 HOT研究的治疗方案为高血压治疗策略和联合治疗的采用提供了一种很好的模式,如当一种降压药未能使血压达标时,不宜片面加大该药物剂量,应加用另一种药物如非洛地平5 mg+倍他乐克25 mg bid或ACEI。

5. 量化降压目标
     对于普通高血压患者,应将其血压降至140/90 mmHg以下,如患者能够耐受,还可将血压降至更低。对伴有DM或其他相关疾病(脑卒中、心肌梗死、肾病)者,目标血压应<130/80 mmHg,合并心力衰竭者目标血压应<120/80 mmHg。

6. 制定“以高血压为突破口”的综合防治策略
     高血压与心脑血管病关系密切,尤其与脑卒中更为密切。尽管早期控制了血压,高血压患者冠心病危险仍比年龄匹配的血压正常者高2倍,脑卒中危险比血压正常者高3倍。因此,对心脑血管病高危人群,需同时进行降压、调脂、降糖和抗血小板聚集治疗,综合控制各种危险因素,才能使患者最大程度地受益。

7. 高血压防治线前移
     高血压治疗要遵循“积极、个体、联合、综合”的治疗策略,还应将高血压防治线大大前移,后者是高血压防治最突出成绩之一。当高血压进展到靶器官明显损害或合并相关临床病症(疾病中下游或下游)时,血管及脏器的病变已不可逆转,降压治疗的获益将明显减少。当高血压尚处于存在一些危险因素或合并亚临床病变(疾病上游或中上游)时,积极降压可逆转这些亚临床病变,从而避免进展至临床病变,防止“老大徒伤悲”(图1)。    

高血压治疗面临的挑战

1. 高血压前期的5个W
     关于“哪些高血压前期人群需药物治疗(Who)”,“何时起动药物治疗(When)”,“哪一类降压药较好(Which)”,“血压降至多少(What)”,“降压治疗能否改善心脑血管病患者的预后,降低心脑血管危险(Whether)”等问题,目前仍无明确答案。我国十一五攻关项目(CHIEF)的子课题将对这些问题进行系统的前瞻性研究。

2. ARB和ACEI预防脑卒中和冠心病作用是否一致?
     现有一些资料显示ACEI可改善冠心病患者的预后,ARB则无此作用。但也有资料显示,ARB可使AngⅡ上升,作用于AngⅡ型受体,从而保护脑组织,其预防脑卒中效果优于ACEI。即将揭晓的ONTARGET和PROFESS研究将提供相关证据。ONTARGET研究第一次比较了ARB、ACEI及ARB+ACEI对高血压高危患者预后的影响,其结果将在今年3月底ACC年会上公布。

3. ARB和ACEI能否减少新发DM?
     TRANSCEND研究对不能耐受ACEI治疗的高血压高危患者随机给予替米沙坦和安慰剂,观察冠心病及DM发生情况。

4. 超老龄人群降压治疗能否降低冠心病危险?
     已有研究表明降压治疗可降低超老龄高血压患者脑卒中危险,但是其能否降低冠心病危险的证据依然缺乏。HYVET研究对年龄>80岁,160≤SBP<200 mmHg的超老龄患者进行分组,一组用吲哒帕胺(+培哚普利)治疗,另一组给予安慰剂,随访5年,观察心血管病事件的发生情况。

5. 联合降压方案的比较,好中选优。
     ASCOT研究已证明,CCB+ACEI优于β-B+D。CHIEF研究对CCB+ARB和CCB+D疗效进行比较。ACCOMPLISH研究则比较CCB+ACEI和ACEI+D对高血压患者心血管终点事件的影响。

6. 降压治疗阻止病情进展和逆转靶器官损害的策略还处于研究阶段
     有关研究有ONTARGET子研究、i-preserve、ACTIVE和ACCORD研究等。

7. 降压、调脂、抗血小板聚集等联合治疗方案需更有力的证据。

8. 新降压方案的开发方兴未艾
     有关降压疫苗,目前有学者认为AngⅡ疫苗安全有效。其他新方案还包括应用Rheos压力反射治疗难治性高血压(RH)等。

9. 关注降压质量,改善患者预后。
     如恢复24 h血压节律、减少血压变异、抑制血压晨峰现象,降低中心动脉压,高血管选择性药物的应用等。如FEVER研究显示,采用高度血管选择性CCB非洛地平缓释片5 mg/d进一步降压,微小的血压差异也可减少心血管终点事件。

     综上所述,经过百年的努力,人类已经受住了高血压的许多考验,铸就了如今的辉煌,但仍面临许多新的问题和挑战,任重而道远。

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