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三分支支架植入术治疗DeBakeyⅠ型主动脉夹层手术配合体会

三分支支架植入术治疗DeBakeyⅠ型主动脉夹层手术配合体会

主动脉夹层动脉瘤(也称主动脉夹层)其定义是指主动脉壁中层的裂开,并且在裂开处有流动或凝固的血液。根据夹层累及主动脉范围不同分为三型,Ⅰ型是指夹层从升主动脉和/或主动脉弓开始累及部分或整主动脉[1]。该病是心血管外科最为凶险的疾病,只有积极手术治疗,才能挽救生命,提高病人的生存率。本院于2008年1月-2010年12月用该术式治疗DeBakeyⅠ型动脉瘤患者45例,效果良好,现将手术配合介绍如下。
  1 临床资料
  1.1 般资料
  本组45例患者中,男38例,女7例;年龄24~68(52±3)岁,体重45~95(60±5)kg,术前均行彩色普勒心脏超声及CT主动脉造影或主动MRI检查确诊,明确夹层范围、内膜破口位置及主动脉瓣病变情况。其中11例术前诊断为马凡氏综合征,2例为车祸致外伤性主动脉夹层,32例诊断为原发性高血压,9例合并主动脉瓣重度关闭不全,3例合并糖尿病,本组急诊手术39例,限期手术6例。
  1.2 手术方法
  本组手术均在全身麻醉、深低温停循环(DHCA)下进行,经右锁骨下动脉插动脉灌注管,胸骨正中切口,游离弓部三大分支血管(头臂干、左颈总及左锁骨下动脉),全身肝素化后建立体外循环,转流逐渐降温,阻断升主动脉,经左、右冠状动脉开口直接灌注冷血停搏液,至心电图呈一直线,探查夹层破口位置、主动脉瓣膜病变情况。先处理动脉的近心端(包括主动脉根部重建、主动脉瓣膜成形或置换、左右冠脉移植等 ),弓部操作时,鼻咽温降至17℃,肛温降至22℃, 深低温停循环,阻断头臂干近端,经右锁骨下动脉进行选择性脑灌注,取型号合适的血管腔内支撑型人工血管支架,经血管支架上的送放器,分别释放左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干三分支支架及降主动脉支架。并向支架腔内注入80℃热盐水,使支架内腔充分膨胀扩大真腔达到压迫假腔的作用。将三分支支架的近端及原动脉壁与人造血管的远端行端端吻合,吻合完毕将主动脉灌注管移至升主动脉人造血管上,恢复全身血流灌注并复温,开放升主动脉,心脏复跳,体外循环辅助至血流动力学及各参稳定后停机,中和肝素充分止血,清点台上一切物品无误后逐层关胸。
  1.3 结果
  本组45例患者手术均获成功,体外循环时间150~320(212±29)min,主动脉阻断时间82~157(102±29)min,深低温停循环下选择性脑灌注28~45(32±7)min,手术总时间7~12(9±2.5)h,术后有1例死于脑出血,1例死于急性肾衰,其余患者术后无昏迷、截瘫发生。目前43例患者定期随访,效果满意。
        2 护理
  2.1 术前护理
  2.1.1 术前访视
  急性主动脉夹层患者起病急,常合并剧烈胸痛,患者往往存在严重的恐惧、焦虑心理。护士床边访视时,以亲切的态度介绍科室现代化的环境和手术医师高超的技术,以及以往成功的经验,耐心解答疑问,解除患者思想顾虑,克服其恐惧心理,使其以积极心态配合手术。
  2.1.2 手术器械物品准备
  除心脏手术常规器械物品外,还需确保手术所需人工血管材料及支架的到位。根据手术医生习惯备齐特殊的器械及缝针、缝线(如:各型号的阻断钳、精细镊子、笔式针持、乳突撑开器和各种型号的prolene缝线等),止血用的止血纱布、生物止血绵、爱福乐医用胶、毛毡片。备齐抢救药品及仪器,对除颤器、吸引器、电刀及变温水床进行测试,保证其性能良好,确保随时应用。
  2.2 术中护理
  2.2.1 巡回护士配合特点
  2.2.1.1 安全运送病人及麻醉配合
  主动脉夹层动脉瘤患者,病情危重,加之有随时破裂的危险。因此搬移病人过床应特别小心,动作轻缓平稳,不宜使用交换车避免因颠簸导致意外。患者入室后应有专人陪护,并注意保暖。尽快协助麻醉师建立静脉通道,给予适当镇静药,动脉和深静脉穿刺及导尿等刺激性操作均在麻醉后进行。避免各种紧张等刺激而导致血压增高,增加动脉瘤破裂的危险[2],使其平稳安全度过麻醉期。
  2.2.1.2 体位护理
  均取仰卧位,胸背部垫高,使胸骨向前突出,以利于暴露视野,便于术者操作。两上肢用中单固定于身体两侧,同时在枕下、骶尾部、足根处放置啫哩垫,避免局部潮湿和受压导致压疮发生,妥善理顺固定好各种管道,防止脱落、扭曲及受压。
  2.2.1.3 术中配合
  巡回护士坚守岗位,在手术过程中应严密观察各项监测指标,如:血压、心率、心律、尿量及其他各项生化指标,如有异常要告知医生。该手术需在DHCA下进行,因而要精确监测鼻咽温及肛温变化,特别注意肛温探头放置的位置,因探头放置过浅或埋入粪便中都会影响其精确度,应及时检查并纠正。根据手术不同阶段调节室温,降温阶段应将室温调至18℃,并在患者头部、颈动脉搏动处放置冰囊、冰袋,复温时及时撤去,再将室温调至26℃~27℃。深低温停循环行选择性脑灌注时,应协助摇床,使患者头低位15°,做到密切配合,确保手术的顺利进行。
  2.2.2 器械护士配合
  夹层动脉瘤手术过程复杂,难度大,尽管术前经过病例讨论,术中仍有改变手术方式的可能,要求器械护士了解病人病情,熟悉手术步骤,备齐术中所需的器械、物品,能充分预见术中可能发生的问题及采取相对应的应急措施,并对所采取的手术方式应了然于心,提前准备好下一步操作的器械及缝线,做到递物准确、轻稳。灵活主动配合,缩短体外循环转流时间。
  3 讨论
  3.1 做好脑组织的保护
  脑是全身缺氧最敏感的器官,常温下仅能耐受3~4min停循环。因此,脑保护是主动脉夹层动脉瘤手术治疗的重要组成部分,直接关系到手术的成败和预后[3]。本组患者均深低温停循环经右锁骨下动脉选择性脑灌注,在此基础上加头部等局部降温,术中超滤器及利尿剂的应用浓缩血液防止脑水肿,从而有效预防神经系统并发症的发生。深低温停循环的降温过程应缓慢且温差不宜过大,设置变温水床温度与血液温差应小于10℃,使脑组织能确切而均匀地达到深低温[1],复温过程同样注意,避免因温差过大,引起组织水肿、细胞损害,或于血液中形成气栓。
  3.2 随时做好急诊手术抢救准备
  主动脉夹层动脉瘤病情凶险,病死率高,要充分考虑到动脉瘤随时破裂的可能,一经确诊大部分就施行急诊手术,因此手术器械、无菌物品和相关的抢救物品应处于备用状态,且该手术风险大、难度高,参加手术成员的精力要高度集中,密切配合,发挥团队合作的精神,缩短手术时间,确保病人安全度过手术关。
  3.3 预防感染
  大血管手术时间长,创伤大,以及人工移植物的植入,发生感染的机会相对增加。我们常规术前30min使用抗生素,超过3h追加,维持有效的血药浓度。手术人员应有严格的无菌观念,注意无菌操作,手术应安排在百级层流手术间进行,术中减少开关门及人员走动。术中使用器械、敷料及各种用物必须达到灭菌的要求,器械护士要保持手术器械台的整洁,器械台和器械托盘加盖一次性中单。
  3.4 术中止血护理
  吻合口出血是大血管手术的常见并发症。为防止术后吻合口漏血,除了娴熟的外科缝合技巧,合适的针线选择外,手术室护士应熟悉术中止血的配合。吻合口渗血明显,可用prolene 线加垫片缝补,并备好热盐水纱布及相关的止血物品如止血纱布、生物止血棉、爱福乐医用胶等。必要时用原血管壁加自体心包包盖人工血管将其与右心耳吻合建立内瘘,将吻合口的渗血引流至右房,达到吻合口止血目的,并备好充足的红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀血制品,便于体外循环结束后需输入大量血液和血制品,补充机体足够的血容量及凝血因子,有利于患者生命体征平稳和吻合口的止血。
  3.5 植入物的准备
  该手术使用的植入物较多,应备齐各种型号的人工血管、人工机械瓣膜及血管腔内支撑型人工血管支架,应检查有效期、无菌状态及有效证件,并及时做好植入物登记。

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