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腹主动脉球囊预置术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕妇中的应用

腹主动脉球囊预置术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕妇中的应用

作者:胡蓉,吴蔚,吴江南,李笑天等,复旦大学附属妇产科医院


摘要:目的    探讨腹主动脉球囊预置术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇剖宫产术中的应用价值。方法    回顾性分析2015年1月至2017年6月在复旦大学附属妇产科医院产科住院并剖宫产分娩的63例凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇的临床资料,以2016年11月1日起开展剖宫产术前腹主动脉球囊预置术为界分组,开展腹主动脉球囊预置术后为A组(17例),开展前为B组(46例),分析比较两组产妇的手术时间、术中出血量、术中输血量、手术方式、子宫切除率、术后住院时间、术后抗生素使用时间、新生儿Apgar评分和新生儿住院率等。结果    (1)两组产妇的年龄、孕次、产次、分娩孕周、既往剖宫产次数和妊娠期合并症及并发症比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(2)两组产妇手术时间、术中出血量、术中输血量、术前术后血红蛋白的改变、膀胱损伤率差异均无统计学意义(P>0.05)。A组中使用其他缝合方法止血、宫腔填塞纱条或止血球囊、术后行子宫动脉栓塞的产妇均高于B组(41.2% vs.17.4%,47.1% vs.19.6%,52.9% vs.23.9%,P均<0.05)。A组术中弥漫性血管内凝血(DIC)和全子宫切除率均低于B组(5.9% vs.34.8%,17.6% vs.47.8%,P均<0.05)。(3)两组产妇术后住院时间、术后抗生素使用时间、术后病率差异无统计学意义(P>0.05)。(4)两组新生儿出生体重、1 min和5 min低Apgar评分、新生儿收住院率,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论  腹主动脉球囊预置术可以降低凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇剖宫产术中DIC和子宫切除的风险,但球囊释放后仍有继续出血的风险,需要辅助其他方法。


关键词:凶险性前置胎盘;胎盘植入;腹主动脉球囊预置术


凶险性前置胎盘指既往有剖宫产手术史,此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于子宫的瘢痕处。随着中国二孩政策的开放,既往有剖宫产史的孕妇再次妊娠比例的增加,以及高龄产妇、辅助生殖技术和多胎妊娠的增加,均导致凶险性前置胎盘发病率的增加[1-3]。剖宫产手术导致的子宫蜕膜形成不良或缺失[4],或者子宫瘢痕区域母胎界面血管重建异常和绒毛外滋养层细胞的过度侵袭[5],均导致胎盘直接附着于子宫肌层,甚至穿透子宫肌层至浆膜层或邻近器官。因此,凶险性前置胎盘常合并胎盘植入,并导致严重产后出血、器官损伤和感染,是产科子宫切除、失血性休克和弥漫性血管内凝血(DIC)的最常见原因,严重危及母胎安全。
       
研究发现,术前诊断为前置胎盘合并胎盘植入的孕妇,与剖宫产术中诊断者相比,术中失血量和输血量均明显降低[6]。因此,孕期诊断和术前充分准备可改善妊娠结局。临床彩超和MRI用于凶险性前置胎盘和胎盘植入的产前诊断和评估,可以根据前置胎盘分型制定分娩计划,建立放射科、新生儿科、血库、麻醉科,必要时泌尿外科参与的多学科联合诊治模式。通过放射介入科在剖宫产术前应用腹主动脉球囊预置术,为减少术中出血、增加保留子宫的机会、保留生育功能,都提供了机会。复旦大学附属妇产科医院自2016年11月1日起,开展凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇在剖宫产术前行腹主动脉球囊预置术。本文回顾性分析剖宫产术前应用腹主动脉球囊预置术对母胎预后的影响,以及安全性和有效性。

1    资料与方法



1.1    一般资料    回顾性分析2015年1月至2017年6月在复旦大学附属妇产科医院产科住院并剖宫产分娩的产妇。符合以下标准者作为本研究的对象:(1)剖宫产术前经彩超或MRI检查临床诊断为凶险性前置胎盘合并胎盘植入。(2)剖宫产术中或术后病理检查明确诊断。胎盘植入分型[7]:胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连,侵入子宫深肌层为胎盘植入,穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫毗邻器官时为穿透性胎盘植入。排除标准:分娩孕周小于28周、多胎妊娠者、信息不完整者。共有63例产妇符合纳入标准。以2016年11月1日起开展剖宫产术前腹主动脉球囊预置术为界分组,开展腹主动脉球囊预置术后为A组(17例),开展前为B组(46例)。在剖宫产术前和腹主动脉球囊预置术前均充分告知手术风险及手术方式,并签署手术知情同意书。


1.2    方法    A组孕妇:(1)剖宫产术前:在放射科数字减影血管造影(DSA)手术室进行。手术患者仰卧位,腹股沟区常规消毒、局麻,采用Seldinger's法穿刺右侧股动脉,置入8F导管鞘,引入16mm×40mm球囊导管,送至腹主动脉处,确认球囊下端位于髂总动脉分叉上方,上端位于肾动脉开口下方。球囊导管尾端连接压力泵,固定导管体外部分,术毕送至产科手术室。(2)剖宫产术中:胎儿娩出并夹断脐带后,向球囊内注入生理盐水充盈,达到阻断腹主动脉血流的作用,行胎盘剥离和子宫缝合,期间释放球囊压力无活跃性出血者,保持球囊释放状态至手术结束。如有活跃性出血,充盈球囊后每10min释放球囊1min,恢复腹主动脉血流。产科医师视产时出血以及胎盘情况决定是否需要其他手术方法包括子宫创面局部缝扎、子宫背带缝合、子宫下段横行环状缝合、宫腔纱条填塞或子宫动脉结扎等,出血仍无法控制者行全子宫切除术。子宫切口缝合后无出血、产妇血流动力学稳定时释放球囊。有持续少量活动性出血者,加用子宫动脉栓塞术。需要子宫动脉栓塞者撤出球囊导管,引入5F子宫动脉导管,插管至左侧子宫动脉减影,造影剂溢出明显,以明胶海绵栓塞,造影见血流阻断;同法行右侧子宫动脉插管、灌注和栓塞。(3)剖宫产术后:术毕拔除球囊导管,局部加压包扎制动12h。术后观察产妇双下肢感觉、运动和足背动脉搏动情况等。术后常规使用抗生素和缩宫素,术后12h给予低分子肝素4300U皮下注射,每日1次至产后1周,以预防下肢静脉血栓的形成。
       
B组孕妇未行腹主动脉阻断,直接行剖宫产手术,术中同样根据产时出血以及胎盘情况决定是否采用其他手术,包括子宫创面局部缝扎、子宫背带缝合、子宫下段横行环状缝合、宫腔纱条填塞和子宫动脉结扎等,出血仍无法控制者行全子宫切除术。术后处理同A组产妇。



1.3    观察指标    比较两组产妇的产科手术时间、术中出血量、术中输血量、手术方式、凝血功能、手术前后血红蛋白水平变化、子宫切除率及手术并发症的发生率、术后住院时间和术后抗生素使用时间。比较两组术中宫腔填塞纱布、使用其他止血缝合方法、术后需要子宫动脉栓塞术的差异。


1.4    统计学方法    采用SPSS软件对数据进行统计学处理。定量数据用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验或非参数检验;计数资料以率表示,组间比较采用卡方检验或Fisher 精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果



2.1    两组产妇一般资料比较    两组产妇的年龄、孕次、产次、分娩孕周、既往剖宫产次数和胎盘植入分型比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。A组孕妇中,有3例有妊娠合并症及并发症(17.6%,3/17),分别为1例妊娠期甲状腺功能减退,1例妊娠期糖尿病,1例妊娠期高血压。B组孕妇中,6例有合并症(13.0%,6/46),分别为1例妊娠期甲状腺功能减退,3例妊娠期糖尿病,2例妊娠期高血压。两组妊娠期合并症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。


2.2    两组产妇术中情况比较    两组产妇手术时间、术中出血量、需要输血产妇的比例、术中输血量(包括红细胞悬液、冰冻血浆、冷沉淀和血小板)、术前术后血红蛋白的改变差异均无统计学意义(P>0.05)。但A组中需要使用其他缝合方法的产妇(包括子宫背带缝合、子宫下段横行环状缝合和子宫动脉结扎等),宫腔填塞纱条或止血球囊,以及术后需行子宫动脉栓塞的产妇均高于B组(P<0.05)。A组术中DIC和全子宫切除率均低于B组(P<0.05)。两组产妇的膀胱损伤差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。



2.3    两组产妇术后情况比较    两组产妇术后住院时间、术后抗生素使用时间、术后病率差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。两组均无术后下肢静脉血栓形成,均无动脉栓塞征象和动脉损伤出现,均无死亡病例发生。


2.4    两组新生儿情况比较    两组新生儿出生体重、1min和5min低Apgar评分、新生儿住院率,差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。


3  讨论


本研究中,凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇,在剖宫产术前行腹主动脉球囊预置术,术中发生DIC和子宫切除率均降低,但需要宫腔填塞纱布、子宫动脉栓塞术和其他止血缝合方法的比例增加,同时术中出血量、输血量和需要输血产妇的比例未减少。提示腹主动脉球囊预置对凶险性前置胎盘伴植入的治疗有一定临床效果,为保守性治疗措施提供“时间窗”,但不是完全有效的止血方法,常需要辅助其他的治疗方法。
       
凶险性前置胎盘的临床处理需要多学科团队的联合诊治,其中子宫动脉栓塞术的价值日益得到重视。大动脉球囊阻断术最早用于穿透性腹部外伤和主动脉肠瘘的紧急抢救。1995年Paull等[8]首次将肾下的腹主动脉球囊预置术用于胎盘植入行子宫切除术的病例。国内应用较多的是双侧髂内动脉球囊阻断术和双侧髂总动脉球囊阻断术。由于髂内和髂总动脉球囊阻断需要两侧股动脉穿刺、置入两个球囊;同时,由于盆腹腔血管有较多的侧支循环,髂内和髂总动脉球囊不能阻断盆腔其他参与子宫供血的血管。腹主动脉阻断只需要穿刺一侧股动脉,置入一个球囊,操作相对简单,相应手术时间缩短,产妇及胎儿接受的辐射减少,同时可以将盆腔的所有血供全部阻断。
       
我们研究发现,行腹主动脉球囊预置术的产妇,子宫切除率降低、术中出现DIC的比例下降,但是宫腔填塞纱布或止血球囊、子宫动脉栓塞和其他缝合方法的比例增加。剖宫产术中出血量、术中输血量、术前术后血红蛋白的改变、术后住院时间差异均无统计学意义。Panici等[9]发现行腹主动脉球囊预置术的孕妇,避免了手术者尝试剥离胎盘时可能出现的活跃迅猛的出血,同时可以在相对出血较少的条件下进行子宫的缝合和处理,因此,子宫切除率、术中出血量、术中输血量、术后住院天数均有减少,改善了围手术期结局。Chen等[10]认为术中出血量、输血量和子宫切除率降低,但宫腔填塞纱条的人数增加。Wang等[11]发现术中出血量、术中输血量和失血性休克发生率均减少,但两组产妇的子宫切除率差异无统计学意义。尽管病例选择和球囊预置方法差异无统计学意义,但不同研究者的研究结果存在一定差异,需要更多大样本的研究结果来支持。也就是说,剖宫产术中腹主动脉球囊预置术,有助于减少短时迅猛的子宫出血,有助于手术视野的暴露清晰,有助于保持产妇血流动力学的稳定,为进行保守性治疗措施赢得时间。但由于凶险性前置胎盘,胎盘附着于上次手术瘢痕处,大部分合并胎盘植入,胎盘剥离面大量出血,子宫肌层的缺失和收缩差,都导致难治性的大量出血。一旦球囊松弛,盆腔血供恢复后,仍然会有大量出血,因此,并不能根本性解决产后出血的问题,需要其他保守性方法包括宫腔填塞纱布或止血球囊、子宫动脉栓塞、其他缝合方法包括子宫背带缝合、子宫下段横行环状缝合、部分胎盘和子宫壁切除+子宫重建[12]或者子宫动脉结扎等,其优势在于:如果没有球囊阻断血流,尝试剥离胎盘时,子宫创面出血和宫缩乏力,均可能导致短期迅猛大量出血,迅速进展为失血性休克和凝血功能障碍,而使用球囊预置的患者此类风险降低,从而降低子宫切除的风险。
       
腹主动脉球囊预置术将球囊放置于低位腹主动脉段,下端位于髂总动脉分叉上方,上端位于肾动脉开口下方,过高会阻塞肾动脉,引起肾脏缺血,肾动脉缺血30min可造成严重肾功能损伤,过低进入髂总动脉则影响球囊阻断效果,位置确定后,需标记并固定导管体外部分后再转运患者,以免发生移位。本研究中球囊组17例,均未发生严重的近期并发症,但入组病例数相对较少。由于球囊预置手术风险的存在,因此,术前需要充分评估和筛选患者。本研究中对于超声和MRI提示凶险性前置胎盘合并胎盘植入,考虑术中出血风险较大的患者,选择术前腹主动脉球囊预置。
       
目前,关于何时充盈球囊及充盈时间,尚无统一标准。切开子宫前充盈球囊可以减少胎儿娩出时的出血,但是如果时间控制不佳,容易引起胎儿缺血缺氧和新生儿窒息。充盈球囊阻断时间过长易影响下肢及其他器官供血,并容易有血栓形成和缺血再灌注损伤。Masamoto等[13]对1例胎盘植入产妇腹主动脉球囊放置时间长达80min,未出现明显并发症。虽然有研究表明单次阻断时间最长可达60min[14],但考虑到胎儿的安全性和器官损伤的风险,阻断时间应尽可能缩短。本研究中,结合文献报道和兼顾胎儿的安全[9],球囊组采用胎儿娩出后立刻充盈球囊,阻断腹主动脉血流10min,释放球囊1min后再阻断。术中及术后密切监测产妇下肢皮肤温度、颜色和足背动脉搏动,术后鼓励产妇尽早活动,穿弹力袜和预防性使用低分子肝素钙。我们研究中未发生术中和术后栓塞患者,未发生动脉破裂、器官损伤和孕产妇死亡。两组比较,新生儿窒息发生率和新生儿住院率差异均无统计学意义。考虑到放射线对胎儿的影响,根据国际辐射及防护委员会的规定,当射线量<100mGy时,不增加胎儿的致畸风险。本研究中,球囊阻断组胎儿射线暴露总剂量均小于20mGy,低于上述标准,胎儿致畸的风险较小[15]。
       
总之,腹主动脉球囊预置术可以用于凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇,但需要严格限制手术指征,术前需经过充分评估。剖宫产术前行腹主动脉球囊预置术,可以降低术中DIC和子宫切除的风险,但球囊释放后仍有继续出血的风险,需要辅助其他止血方法例如宫腔填塞纱条、子宫动脉栓塞或各种子宫缝合方法等。本研究也存在一定的局限性:(1)本研究中病例数较少,且为回顾性研究和球囊预置术开展前后的对照研究,可能存在病例选择的偏倚,因此,需要进一步开展大样本的随机对照研究来证实。(2)仅根据超声和MRI的结果进行胎盘植入的分型,未对凶险性前置胎盘的严重性进行分型。国内有学者提出,根据超声和MRI提示胎盘主要位于子宫前壁下段合并胎盘植入者,或者胎盘植入Ⅱ/Ⅲ型建议行球囊预置术,为我们临床病例的选择提供依据。也有研究者根据胎盘植入的术前超声评分量表来判断胎盘植入的严重程度和是否需要术前预置腹主动脉球囊。



参考文献:略


来源:胡蓉,吴蔚,吴江南,李笑天等,腹主动脉球囊预置术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕妇中的应用 [J],中国实用妇科与产科杂志,2018,34(8).

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